骨皮质剥脱与其他固定方式联用修复骨不连：是否需植骨及内置物的处理

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.31.029

摘要/Abstract

摘要：

背景：骨皮质剥脱能有效修复骨不连，促进骨折愈合，其作用原理及操作要求并不明确，关于其修复后处理方式的研究相对较少。
目的：综述骨皮质剥脱修复骨不连的研究进展。
方法：应用计算机以“骨皮质剥脱，剥离，骨不连，骨不愈合，骨延迟愈合，植骨”为关键词检索CNKI、万方数据库及PubMed数据库中的相关文章。对比分析骨皮质剥脱联合其他固定方式修复骨不连的愈合情况，并对修复过程中是否需植骨及内置物的处理情况进行总结。
结果与结论：计算机共检索到105篇文献，阅读标题与摘要进行初筛，排除研究目的与课题无关及内容重复的文献，最后共纳入45篇文献进行归纳总结。总结了骨皮质剥脱修复骨不连的作用原理、适应证及操作要点，并对比了骨皮质剥脱联合其他不同固定方法修复骨不连的愈合情况，以便更好的服务于临床；同时也探讨了修复过程中是否联合植骨及内置物的处理问题。骨皮质剥脱以其简单、有效的特点在骨科领域得到推崇，但对于一些特殊患者如合并破坏性骨病、骨质疏松及手足短骨骨不连患者，是否可采用骨皮质剥脱治疗，都有待进一步研究。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 骨植入物, 骨皮质剥脱术, 骨不连, 延迟愈合, 骨不愈合, 植骨, 内固定, 内置物, 适应证, 综述文献

Abstract:

BACKGROUND: Osteoperiosteal decortication can treat the bone nonunion effectively, promote healing of fracture, but its action principle and key operation are not very clear, and there is less research addressing the postoperative treatment.
OBJECTIVE: To review research progress of osteoperiosteal decortication for treating nonunion.
METHODS: China National Knowledge Infrastructure, Wanfang database and PubMed database were used to search the related articles. The retrieval key words were “osteoperiosteal decortication, stripping, bone nonunion, bone disunion, bone delayed union”. Osteoperiosteal decortications combined with other fixation methods to repair the healing of bone nonunion were compared and analyzed. Bone implantation and implant management were summarized during repair.
RESULTS AND CONCLUTION: 105 literatures were retrieved by computer. After primarily screening by reading titles and abstract, irrelevant and repeated literatures were excluded. Finally, 45 articles were summarized. Action principle, indications and operating points of osteoperiosteal decortications for bone nonunion were summarized. Osteoperiosteal decortications combined with other different fixation methods for the healing of bone nonunion were compared so as to better serve the clinic. Simultaneously, the paper also explores the combination with bone implant and management of implant during repair. Osteoperiosteal decortication with its simplicity and effectiveness has been respected in the field of orthopedics. However, for special patients, such as patients combined with destructive bone disease, osteoporosis, nonunion of hand and foot short bones, the treatment with osteoperiosteal decortications needs further researches.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Fractures, Ununited, Bone Transplantation, Internal Fixators

中图分类号:

R318

陶大为，王志刚，张锴. 骨皮质剥脱与其他固定方式联用修复骨不连：是否需植骨及内置物的处理[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(31): 5079-5084.

Tao Da-wei, Wang Zhi-gang, Zhang Kai. Osteoperiosteal decortications combined with other fixation methods for nonunion: bone graft and implant management [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(31): 5079-5084.

图/表（结果） 1

2.1 关于骨皮质剥脱修复骨不连的作用原理、操作要点及适应证的研究进展

2.1.1 骨皮质剥脱的作用原理 Judet等^[2]于1965年首次报道用于治疗骨不连。骨皮质剥脱术是将骨不连处的骨皮质或骨痂进行薄层剥离，不破坏骨片与骨膜、肌肉等组织的固有附着，能保持良好的血运；同时骨皮质或骨痂被剥离成数枚小骨片，重新包裹骨折端，有效增加接触面积，此种骨皮质剥脱相当于丰富的带血管移植骨重新聚集在一起，起到了自体骨移植作用，其丰富的血运再次启动了骨的正常修复过程，刺激骨折处形成更多的新鲜骨痂^[3-6]，从而促进骨不连愈合。骨皮质剥脱术使骨折端保持良好的力学刺激环境，改善骨折端血运、增强骨折端成骨能力的作用^[7]，使骨折缝隙消失，为骨折愈合奠定了基础。

实际上，剥脱的骨皮质或骨痂与新鲜的骨折断端一样也具有旺盛的生长能力，有利于形成新鲜骨痂，对骨折断端起到了良好的桥接作用，为骨折愈合创造了有利条件[4-5]。Marti等[8]的实验表明，骨皮质剥脱术后骨折断端血运无明显影响，剥离的小骨片仍有血供，其重新包裹骨折断端后可促进血管重新长入，从而加速骨折愈合。骨皮质剥脱相当于在骨不愈合两端制造多个微型骨折，重新建立了有效的局部愈合环境，促进骨爬行替代。Judet等^[5]研究认为，采用骨皮质剥脱术治疗骨不连或骨延迟愈合时，在骨折断端出现了丰富的新生血管，纤维骨痂逐渐矿化，形成新骨，从而促进骨折愈合。还有学者研究表明，新鲜骨折处能够产生多种生物因子，这些生物因子具有广泛的生物学活性，可促进成骨细胞生长，促进膜内化骨和软骨内化骨，从而促进骨折愈合^[9]。

2.1.2 骨皮质剥脱的操作要点骨折愈合过程是复杂的，受多重因素的影响及制约。要想治疗骨不连或骨延迟愈合，要做好充分的术前准备，同时规范的严格的术中操作非常重要。

术中操作要点有：①术中注意止血，由于骨皮质剥脱要剥开一定厚度的骨皮质，这样会导致骨面出血，影响术者的操作视野，因此使用止血带以减少出血是非常必要的。②要彻底清除骨不连处的纤维瘢痕组织、死骨及硬化骨，打通髓腔至髓内出血，为骨折端的愈合创造条件^[7，10]。但有的学者认为硬化骨仍有一定的成骨活性，不必完全切除以免造成肢体短缩，影响患肢功能[11]。还有学者认为如果骨不连断端间隙微小，没必要切除间隙内的瘢痕纤维组织，尤其对于骨延迟愈合的患者，只需进行单纯骨皮质剥脱术即可[6]。③骨刀要锋利，执刀要稳，凿击力要均匀，否则在操作时不易凿入骨内反而容易将骨膜剥掉。操作时要注意应从骨不连的中心依次向两端进行剥离^[7，12]。④剥脱的骨片厚薄大小要适当，太厚易凿穿骨髓腔导致骨干骨折；太薄会造成单纯剥离骨膜，达不到手术要求，并且要确保剥离的骨片和骨膜及周围的软组织相连^[5-6]。Guyver等^[12]认为骨皮质剥离厚度1-3 mm为宜。⑤剥脱的范围目前尚没有统一标准，股骨、胫骨等长骨应从骨折断端向两侧至少各剥脱5 cm，前臂可适当缩短。对于合并感染的患者，剥离的骨皮质要稍微大一点厚一点，这样剥离的骨片不易脱落形成死骨。剥离的骨皮质应大于骨干周径的60%-75%，不必切除增生性骨痂，这样就显著增加了局部接触面积，加速骨折愈合过程^[3，5，7]。

2.1.3 骨皮质剥脱的适应证及相对禁忌证

适应证：骨皮质剥脱因其具有自体活骨移植的特点，主要用于治疗各种类型的长管状骨骨不连，尤其适用于肥厚性骨不连^{[6-7，10，13-14]}。Judet等^[3]证实，骨皮质剥脱也可用于感染性骨不连的治疗，治疗需要彻底清除死骨及感染组织，采用有效的固定，才能促进愈合，骨折端局部丰富的血运可能是增强抗感染能力的重要原因。Ramoutar等^[7]通过研究也得出了相同的结论。此外，骨皮质骨剥脱用于治疗先天性假关节形成、肢体短缩畸形等疾病，效果显著^[15-16]。Guyver等^[12]认为该技术最适用于髓内钉置入后引发的肥厚性短斜形或横行骨不愈合。

相对禁忌证：骨皮质剥脱对于萎缩性和营养不良性骨不连并不是特别适用。对骨缺损性骨不连绝对不适用^[6]。另外，对于关节周围及关节内的骨不连亦不适用^[12]。Lavini等^[14]认为，对于感染性骨不连患者，在骨不连治疗初期不宜直接行骨皮质剥脱。

2.2 骨皮质剥脱的临床应用进展

2.2.1 骨皮质剥脱后固定方式的选择目前许多学者认为，外科手术仍是治疗骨不愈合最主要且有效的方法，主要包括切开复位、内固定、外固定、骨皮质剥脱、植骨等。但无论哪种方式都必须保持骨端坚强的固定^[17]，才能保证骨不连愈合过程的顺利进行。剥脱术可以与其他骨不连治疗手段联合应用。手术的选择主要根据骨不连的原因、部位、类型以及患者状况综合考虑。选取合适的固定方式，改善修复效果。

骨皮质剥脱联合应用接骨板内固定：钢板固定是目前内固定材料中比较常的固定方式。随着新式内固定材料的出现，骨不愈合的治疗方法也有了新的进展。骨皮质剥脱联合锁定加压钢板置入内固定具有无可比拟的优势，骨皮质剥离可以很好地显露骨折端，钢板不需要广泛剥离就可以置入，而且可有效消除可能存在骨折端移位、成角畸形，同时实现骨折断端加压，增加骨折端静摩擦力，并且通过骨皮质剥离可增加骨的接触面积，增强骨折端愈合能力，促进骨折早期愈合^[18-20]。近年来，国内外学者将骨皮质剥脱联合锁定钢板用于长骨骨骨不连的再手术治疗，并取得满意的疗效。庞敬沛等^[11]应用带骨膜骨皮质剥脱结合锁定钢板修复长骨骨不连患者20例，所有骨不连患者完全愈合，骨折愈合时间3-6 个月，优良率达90%，大部分患者相邻关节活动范围达到正常，无血管神经等并发症发生。Piriou等^[13]采用骨皮质剥脱附加内侧加压钢板修复髓内钉术后胫骨骨不连患者18例，其中94%以上的患者预后良好。同时他认为掌握好锁定钢板的适用骨折类型，选用螺钉分布合理、长度合适的钢板，联合有效的骨皮质剥离是治疗骨不连的关键。Tall等^[21]运用骨皮质剥脱修复了50例骨不愈合患者，其中14例应用锁定钢板固定，2例采用动力髁螺钉固定，患者均获得骨性愈合，疗效满意。王陶等^[22]应用骨皮质剥脱联合锁定钢板治疗四肢长骨骨不连患者32例，其中21例营养不良型和萎缩型骨不连患者加用了植骨，术后5-8个月均达到骨折愈合标准，均无并发症出现。锁定钢板本身具有良好的机械稳定性，对于原有髓内钉固定者，可以先进行骨皮质剥离，处理骨折端，然后再置入钢板，减少了对骨折端的血运破坏；而对于内固定为钢板的患者，尽量选用比原钢板长的钢板，避开原螺钉孔，采用双皮质固定，增加骨折端稳定性^[23]，从而有利于骨折愈合。

骨皮质剥脱联合应用髓内钉固定：骨皮质剥脱联合髓内钉是长骨骨不连治疗的首选。其优势在于其具有优越的稳定性、断端较强的抗扭力，以避免断端出现旋转、成角及横向移位^[24-26]，加之剥离移植的骨片带有丰富的血运，可有效促进骨折端早期愈合，减少了患者卧床时间，利于早期负重功能锻炼。该方法尤其适用于对位对线良好单纯型骨折患者^[27]。Tall等^[21]利用骨皮质剥脱修复了50例骨不连患者，其中34例胫骨和股骨骨不愈合患者运用髓内钉固定，均平均在3.5个月左右获得骨性愈合，2例发生患肢短缩愈合，但不影响患肢功能。Ramoutar等^[7]利用骨皮质剥脱修复了96例骨不连患者，其中22例骨不愈合患者运用髓内钉固定，6例发生了感染，只有1例骨不连未治愈，治愈率接近100%。申国庆等^[28]应用骨皮质剥脱联合髓内钉修复骨不愈合患者31例，术中均采用更大直径髓内钉，结果30例患者获得骨性愈合，1例经再次手术后也获得愈合，均无并发症发生。有学者认为，对于原髓内钉固定患者，为了能够保持骨折端更好的稳定性，需要直径更大的髓内钉来固定，但需要重新扩髓，这样就不同程度的破坏了髓腔内血运，不利于骨折端的愈合^[29]。但有实验证明，扩髓可以刺激骨折端生长因子活化、诱导炎症反应，从而促进骨痂形成，并且扩髓产生的碎屑也起到了骨移植的作用，可以刺激骨折处的髓内愈合^[30]。有学者建议，对于首次手术已经采用了较粗的髓内钉固定的患者，可以采用附加锁定钢板固定^[31-32]。
骨皮质剥脱联合应用外固定支架固定：近年来，应用外固定支架联合骨皮质剥脱修复骨不愈合也取得了重要进展，外固定架具有组织损伤小、不暴露骨折端、断端应力分布均匀、局部感染情况下仍可使用等优点^[33-34]。Ramoutar等^[7]应用骨皮质剥脱治疗了96例骨折不愈合患者，其中5例应用外固定架固定，效果较好，骨折全部愈合。骨皮质剥脱联合外固定架尤其适用于存在骨感染、软组织条件差的患者。对存在感染的骨不连患者，应用骨皮质剥脱，同时对骨折处彻底清创，加用外固定架牢固固定，就能促进骨折端早期愈合，缩短患者康复时间，使附近关节的功能得以保留^[3，14]。许多文献报道，外固定装置治疗骨不连或骨延迟愈合多无严重并发症，最常见的并发症为针道感染，但均无严重后果^[35-37]。

2.2.2 骨皮质剥脱过程中植骨问题手术剥离的皮质小骨片扮演着自体骨移植的角色，剥离的骨片仍能保持良好的血运，其重新包裹骨折端，增加了植骨床接触面积，加速骨折的愈合。对于简单非感染性骨折，骨折端需要的骨量较少，施行骨皮质剥脱后剥离的碎骨片已足够，没有必要常规植骨，因而避免了相关的自体取骨并发症，减少了手术时间。增生性或假关节型骨不连血供良好，自体修复能力强，并且对长度要求不高，如肱骨和股骨，行骨皮质剥脱术后骨折端的纤维组织在骨折端稳定后可以骨化成骨，因此无需植骨，并且可以达到良好的愈合^[6]。Judet等^[3]治疗了72例骨不连患者，愈合率达到了97%，其中仅14例患者加用了植骨。Tall等^[18]利用骨皮质剥脱修复50例骨不连患者，所有患者均未植骨，骨不连在90-120 d内都获得良好愈合，只有2例存在下肢长度异常。Ramoutar等^[7]通过实验对比了骨皮质剥脱与植骨治疗骨折不愈合的临床效果，两组愈合率相近，分别为94.6%，95%，两组疗效差异无显著性意义。证实对于增生性骨不连患者，植骨与骨皮质剥离植骨疗效相当，王建设等^[10]也得出相同的结论。陈茂西等^[38]观察发现，骨皮质剥脱后骨的愈合速度明显低于植骨患者，同时他提出剥离的增生性骨痂有明显渗血时，可以不植骨。对于萎缩型或营养不良型骨折、骨干存在短缩或萎缩、骨折端血运薄弱、周围软组织条件较差、复杂的骨折，因其骨折端骨量减少，骨痂缺乏，骨愈合潜能明显减小，为了增加断端的连续性及稳定性，仍然需要植骨^[3，7，21]。

2.2.3 骨皮质剥脱操作时对原内置物的处理许多研究资料表明，骨不连的发生主要是因为固定装置不稳引起骨折端过度活动，导致骨生长生物学过程异常所致，骨折端处植入的小骨片的存活也需要坚强的固定。因此，进行骨皮质剥离操作时对固定物的处理至关重要。对于钢板内固定后骨不连或骨折延迟愈合患者，若无钢板螺钉断裂或折弯，则无需更换钢板，能维持骨折端的稳定性即可。倘若原有的骨折内固定物在应力作用下出现不同程度的断裂折弯或固定失效，均应予以更换^[3，7，39]。只有如此才能使骨不连断端所植入的小骨片紧密接触，缩短骨细胞爬行时间和距离，促进骨痂生长及局部骨化，为骨折愈合提供良好的力学环境。

对于髓内钉内固定者，有学者认为，在取出内固定物之前应该先进行骨皮质剥离操作，假如先取内固定物，这样可能会对骨折端的血运造成破坏；此外原固定物的存在还可为骨皮质剥离的正常操作提供有利的支撑。但当手术进入的切口下方正好有钢板等内固定物时，则要先去除内固定物，再行骨皮质剥离，否则可能会造成骨膜与骨皮质分离，破坏骨折端的血运^[6，10-11]。若原先以外固定架固定者，应先去除外固定钉，并行钉道清创处理。

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